Sexta-feira, 14 de fevereiro de 2025
Investigações apontam inversão no uso de produtos como causa do problema; 12 pacientes foram afetados e profissionais envolvidos foram afastados; moradores de Matão estão entre os afetados.
O Grupo Santa Casa de Franca, responsável pela gestão do Ambulatório Médico de Especialidades (AME) de Taquaritinga, no interior de São Paulo, confirmou um grave erro no mutirão de cirurgias de catarata realizado no dia 21 de outubro de 2024. A falha, identificada como uma inversão no uso de produtos durante o procedimento, resultou em complicações graves para 12 dos 23 pacientes operados naquele dia, incluindo perda parcial ou total da visão em um dos olhos.
Entre os pacientes afetados está Maria de Fátima Garcia Chiari, de 67 anos, moradora de Matão, que já havia realizado uma cirurgia bem-sucedida no outro olho em janeiro de 2024. Pelo menos outros cinco pacientes afetados também são da cidade de Matão.
Detalhes do erro
De acordo com a Organização Social de Saúde (OSS), o erro ocorreu durante o fechamento das incisões cirúrgicas, quando a equipe utilizou clorexidina, uma substância destinada à assepsia, em substituição ao soro Ringer, indicado para selar as incisões. A clorexidina, de coloração transparente, dificultou a identificação visual pelos profissionais, agravando o equívoco.
A sindicância interna apontou falha humana no cumprimento dos protocolos institucionais vigentes. O Grupo Santa Casa de França afirmou que os protocolos de segurança e os materiais utilizados não apresentaram irregularidades, e a falha foi exclusivamente relacionada à equipe médica e assistencial. Como medida imediata, todos os profissionais diretamente envolvidos foram afastados de suas funções.
Impacto nos pacientes
''O erro afetou apenas um olho de cada paciente, já que, por segurança, nunca se realizam cirurgias simultâneas nos dois olhos'', comuniciou o Grupo Santa Casa de Franca. Dos 12 pacientes impactados, cinco realizavam a segunda cirurgia, após terem passado com sucesso pelo procedimento no primeiro olho. Todos os afetados receberam suporte médico e foram encaminhados ao Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, onde estão sendo acompanhados por uma equipe especializada em córnea e catarata.
Os pacientes também foram inseridos na fila de transplante de córnea do estado, sendo que um deles, Maria de Fátima Garcia Chiari, de Matão, já passou pela cirurgia de emergência para evitar a perda do globo ocular.
Ações e investigações
O Ministério Público de Taquaritinga instaurou um procedimento para apurar o caso, e a Polícia Civil investiga possíveis responsabilidades criminais. O Conselho Regional de Medicina de São Paulo (Cremesp) também está conduzindo apurações sob sigilo.
Além disso, o governador de São Paulo, Tarcísio de Freitas, afirmou que a OSS será responsabilizada e que o estado avalia uma indenização administrativa para os pacientes. Todas as cirurgias no AME de Taquaritinga estão suspensas até que os protocolos de segurança sejam revisados e reforçados.
Medidas da Santa Casa de Franca
O Grupo Santa Casa de Franca informou que as informações levantadas na sindicância foram encaminhadas à Secretaria de Estado da Saúde e à Vigilância Sanitária. A OSS reforçou seu compromisso com a segurança dos pacientes, garantindo total transparência nas investigações e se comprometendo a evitar que situações semelhantes voltem a ocorrer.
